मैं स्वीकार करता/करती हूँ कि मेरे द्वारा सबमिट की जा रही जानकारी में स्वास्थ्य बीमा पोर्टेबिलिटी और जवाबदेही अधिनियम ("HIPAA") के तहत परिभाषित संरक्षित स्वास्थ्य जानकारी ("PHI") शामिल हो सकती है। मैं समझता/समझती हूँ कि यह जानकारी मेरे द्वारा चुने गए स्वास्थ्य सेवा प्रदाता को इलेक्ट्रॉनिक रूप से भेजी जाएगी। इस बॉक्स पर टिक करके, मैं अपॉइंटमेंट या संबंधित सेवाओं के अनुरोध के उद्देश्य से अपनी जानकारी को इलेक्ट्रॉनिक रूप से सबमिट करने और भेजने की सहमति देता/देती हूँ। इसके अलावा, आप यह भी बताते/बताती हैं कि इस फॉर्म के लिए अभिप्रेत व्यक्ति के रूप में या ऐसे उपयोगकर्ता के व्यक्तिगत प्रतिनिधि के रूप में, आपके पास यह स्वीकृति देने का अधिकार है। मैं समझता/समझती हूँ कि यद्यपि यह फॉर्म ट्रांसमिशन के दौरान मेरी जानकारी की सुरक्षा के लिए एन्क्रिप्शन का उपयोग करता है, फिर भी किसी भी इलेक्ट्रॉनिक संचार की पूर्ण सुरक्षा की गारंटी नहीं दी जा सकती। एलीट एमडी की गोपनीयता नीति के बारे में अधिक जानकारी के लिए, कृपया देखें। हमारी गोपनीयता नीति.